zuständige pflegekasse AOK-Pflegekasse Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Debeka antrag pflegeversicherung

Wer ist die zuständige pflegekasse

Wichtiger Hinweis

Antrag auf Pflegegrad statt Pflegestufen seit dem 01.01.2017

Zum 01.01.2017 wurden die drei Pflegestufen durch fünf neue Pflegegrade ersetzt. Daher müssen Versicherte seit Januar 2017 einen Antrag auf Pflegegrad stellen, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten.

Pflegebedürftigkeit damals wie heute gesetzlich klar definiert

Der Gesetzgeber hatte bereits zu Zeiten der Pflegestufen die Pflegebedürftigkeit eindeutig definiert. Bis zum 31.12.2016 war der Zeitaufwand für die unterschiedlichen Hilfeleistungen in Minuten ausschlaggebend dafür, ob und welcher Pflegestufe der Antragsteller zugeteilt wurde. Je mehr Zeit die Unterstützung für einzelne Bereiche der Grundpflege in Anspruch nahm, umso eingeschränkter galt die pflegebedürftige Person und umso höher wurde sie eingestuft.

Zum Vergleich: Seit dem 01.01.2017 entscheidet der Grad der noch vorhandenen Selbstständigkeit des Antragstellers über den Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5.

So stellten Sie bis 31.12.2016 den Antrag für die Pflegestufe

Der ungefähre Ablauf bis zur Pflegestufe sah wie folgt aus:

Hatten Sie bei Ihrem Angehörigen einen erhöhten Hilfebedarf wahrgenommen, so sollten Sie täglich und minutengenau dokumentieren, wobei Ihr Angehöriger Hilfe benötigte. Dabei half ein Pflegetagebuch weiter.
Sie hatten wie heute beim Antrag auf Pflegegrad die Möglichkeit, bei der Pflegekasse/ Krankenkasse des Versicherten anzurufen und so Leistungen aus der Pflegeversicherung für ihn zu beantragen.
Im Anschluss mussten Sie das zugesandte Formular ausfüllen und durch den Antragsteller oder seinen Bevollmächtigten unterschreiben lassen.
Beim Besuch des Gutachters vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK, bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) war es früher wie heute sinnvoll, den täglichen Pflegeaufwand zu schildern und den Hilfebedarf des Betroffenen aufzuzeigen.
Nach spätestens fünf Wochen sollte der Versicherte den Bescheid der Pflegekasse über die Anerkennung oder Ablehnung einer Pflegestufe erhalten. Kam der Entscheid der Kasse nicht innerhalb dieser Frist, erhielt der Versicherte Anspruch auf Ausgleichszahlung von der Pflegekasse.
Sofern eine zu geringe Pflegestufe oder gar keine Pflegestufe anerkannt wurde, konnte man Widerspruch gegen die Ablehnung einer Pflegestufe einlegen.

Antrag auf Pflegestufe stellen: Wo und wie?

Einen Antrag auf Pflegestufe (heute: Pflegegrad) konnte damals wie heute bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Entweder telefonisch oder schriftlich per Post.

Anruf bei der Pflegekasse: Es gab die Möglichkeit, bei der Pflegekasse anzurufen, bei der der Pflegebedürftige versichert ist, und telefonisch ein Pflegestufe für den Versicherten zu beantragen. Die Pflegekassen sind die Träger der sozialen Pflegeversicherung und immer bei den Krankenkassen angesiedelt. Ist Ihr Angehöriger also etwa bei der AOK versichert, so konnten Sie bei der zuständigen Geschäftsstelle anrufen und sich mit der Pflegekasse verbinden lassen. Dieses Verfahren gilt auch heutzutage noch für den Antrag auf Pflegegrad.
Brief an die Pflegekasse: Sie konnten auch selbst einen formlosen Antrag an die Pflegekasse schicken – unterschrieben vom Versicherten oder dessen Bevollmächtigten. Die Krankenkassen leiten diese Anträge an die zuständige Pflegekasse weiter.

Tipp

Pflegestützpunkte geben Hilfe beim Ausfüllen des Antrags auf Pflegestufe

In vielen Städten gibt es sogenannte Pflegestützpunkte, wo Sie Hilfe beim Beantragen einer Pflegestufe beziehungsweise Pflegegrad erhalten.

Bei allen Pflegekassen/ Krankenkassen konnten Sie eine Pflegestufe beantragen: Zum Beispiel bei der AOK, Barmer, DAK, …

Wenn Sie bis zum 31.12.2016 eine Pflegestufe beantragten, bearbeitete Ihre zuständige Pflegekasse den entsprechenden Antrag. Alle Pflegekassen vergaben im Bedarfsfall eine Pflegestufe. Die Pflegekasse war damals wie heute der Krankenkasse angebunden. Kontaktinformationen und weitere Auskunft zum Antrag auf Pflegeleistungen (also heute „Antrag auf Pflegegrad“) finden Sie auf der Internetseite Ihrer zuständigen Krankenversicherung beziehungsweise Pflegeversicherung.

Eine gute Argumentationsgrundlage: Das Pflegetagebuch

Zur richtigen Vorbereitung auf den Antrag auf Pflegestufe konnten Sie ein Pflegetagebuch nutzen. Darin konnten Sie ganz einfach notieren, was an Pflege und Unterstützungsbedarf nötig geworden ist. So haben Sie nichts Wesentliches vergessen und hatten Schwarz auf Weiß eine Argumentationsgrundlage für das Gespräch mit dem Gutachter von MDK oder MEDICPROOF. Auch mit Eintritt des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) ist es für die Vorbereitung auf den Begutachtungstermin sinnvoll, ein Pflegetagebuch zu führen und als Argumentationshilfe zu nutzen. pflege.de bietet Ihnen dazu eine kostenlose Vorlage an, die Sie einfach hier herunterladen können:

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Nach dem Pflegestufenantrag wurde in einer Pflegebegutachtung der Hilfebedarf geprüft

Nachdem Sie den Antrag auf Pflegestufe gestellt hatten, sollte sich in der Regel ein Gutachter innerhalb von zwei Wochen für einen Termin zur Pflegebegutachtung ankündigen.

Anhand einer Checkliste haben Gutachter von Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK, bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) bis 31.12.2016 den Hilfebedarf geprüft.

Im Anschluss an die Begutachtung leitete der Gutachter das Gesprächsergebnis, das sogenannte Pflegegutachten, an die zuständige Pflegekasse zur Beurteilung weiter. Auf Basis dieses Gutachtens entschied die Pflegekasse, ob und in welche Pflegestufe der Antragsteller eingeteilt wird. Dieses Prozedere ist heute bei einem Antrag auf Pflegegrad identisch.

Pflegestufen beantragen: Antrag auf Pflegestufe 0, 1, 2 oder 3 stellen?

Das Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) nannte bis 31.12.2016 ausdrücklich drei Pflegestufen:

Pflegestufe 1: Erhebliche Pflegebedürftigkeit
Pflegestufe 2: Schwerpflegebedürftigkeit
Pflegestufe 3: Schwerstpflegebedürftigkeit

Hinzu kam eine weitere Pflegestufe, die umgangssprachlich mit „Pflegestufe 0“ bezeichnet wurde. Das Pflegeversicherungsgesetz nannte zwar den Begriff „Pflegestufe 0“ nicht ausdrücklich, aber sie umschrieb den Personenkreis, der hier gemeint ist. Darunter fielen alle Pflegeversicherten, „die unter dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz leiden und erhöhten Betreuungsbedarf haben“. Diese sogenannte „Pflegestufe 0“ setzte Leistungen für Menschen mit Demenz, aber auch chronisch psychisch erkrankte oder geistig behinderte Menschen ohne körperlichen Pflegebedarf fest.

Der Ablauf der Beantragung einer Pflegestufe war immer der gleiche. Doch entscheidend war, wie hoch der Hilfebedarf ist.

Info

Pflegestufenantrag wurde nicht für eine bestimmte Pflegestufe, sondern allgemein gestellt

Angehörige oder Pflegebedürftige mussten nicht selbst festlegen, welche Pflegestufe sie beantragen wollten. Das entschied die Pflegekasse bis 31.12.2016 aufgrund des Gutachtens vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (damals: MDK; heute: MD) oder MEDICPROOF.

Pflegestufe 0 beantragen

Litt Ihr Angehöriger an einer beginnenden Demenz oder kam er wegen einer anderen psychischen Erkrankung nicht mehr allein im Alltag zurecht, konnten Sie bis 31.12.2016 die sogenannte „Pflegestufe 0“ beantragen.

Pflegestufe 1 beantragen

Pflegestufe 1 war die erste, ausdrücklich im Gesetz definierte Pflegestufe. Entscheidend dafür war die Zeit, die die Pflegeperson für die Pflege des Pflegebedürftigen benötigt. Allerdings wurden nur jene Minuten gezählt, die für seine sogenannte Grundpflege durchschnittlich pro Tag aufgewendet wurden.

Für die Pflegestufe 1 musste der Antragsteller mindestens einmal täglich für mindestens zwei Verrichtungen aus der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) Hilfe benötigen – und zwar insgesamt für mehr als 45 Minuten.

Pflegestufe 2 beantragen

Die Pflegestufe 2 kam bis 31.12.2016 dann in Betracht, wenn Ihr Angehöriger mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten einen Hilfebedarf bei der Grundpflege von durchschnittlich zwei Stunden hatte. Hinzu kam ein Hilfsbedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung von mindestens einer Stunde im Tagesdurchschnitt.

Pflegestufe 3 beantragen

Pflegestufe 3 war bis 31.12.2016 die höchste Pflegestufe, die das Pflegeversicherungsgesetz kannte. Sie war vorgesehen für Menschen, die rund um die Uhr Hilfe bei der Grundpflege brauchen – im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden.

Oft wurde die Pflegestufe 3 als Höherstufung vergeben. Das heißt: Der Pflegebedürftige war bereits vorher in einer niedrigeren Pflegestufe eingruppiert und erhielt dann bei Verschlechterung seines Gesundheitszustandes die Pflegestufe 3.

Info

Eingeschränkte Alltagskompetenz bei Pflegestufe 0, 1, 2 und 3

Menschen, die zum Beispiel an Demenz erkrankt sind, erhielten nicht nur zunächst die Pflegestufe 0. Eine dauerhaft eingeschränkte Alltagskompetenz erhöhte auch die Leistungen bei den Pflegestufen 1, 2 oder 3.

Antrag auf Pflegestufe: Formular

Für den Pflegestufenantrag (heute: Antrag auf Pflegegrad) gibt es bereits fertige Muster-Formulare, mit denen eine Pflegestufe beziehungsweise Pflegegrad schnell und unkompliziert bei der Pflegekasse beantragt werden kann. pflege.de stellt Ihnen hierzu ein kostenloses Antragsformular zur Verfügung, in dem Sie keinen eigenen Text schreiben müssen. Sie machen nur wenige Angaben zur versicherten Person, drucken das Formular aus und schicken es an die zuständige Pflegekasse.

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Pflegestufe oder nicht? Rückmeldefrist für die Pflegekasse

Die Pflegekassen müssen dem Antragsteller die Entscheidung zur Zuteilung einer Pflegestufe (bis 31.12.2016) beziehungsweise eines Pflegegrades (seit 01.01.2017) innerhalb von fünf Wochen schriftlich mitteilen. Entscheidend für diese Frist ist der Posteingang des Antrags bei der Pflegekasse. Achten Sie also auf das Datum. Sollte die Pflegekasse länger brauchen, muss Sie dem Versicherten für jede angefangene Woche 70 Euro auszahlen. Das gilt allerdings nicht, wenn er bei einem angemeldeten Begutachtungstermin nicht anwesend war, etwa wegen eines Aufenthalts im Krankenhaus.

Tipp

Leistungen gibt es rückwirkend

Leistungen werden frühestens vom Monat der Antragstellung an gewährt. Haben Sie die Leistungen zum Monatsende beantragt, erhält der Pflegebedürftige die volle Leistung schon für den Monat, in dem er den Antrag gestellt hat. Das war bis zum 31.12.2016 so und gilt auch weiterhin bei einem Antrag auf Pflegegrad.

Pflegestufe: Erstantrag, Eileinstufung oder Höherstufung?

Der Antrag auf eine Pflegestufe (heute: Pflegegrad) konnte aus unterschiedlichen Gründen erfolgen. Je nach Lebenssituation und Dringlichkeit kamen damals wie heute unterschiedliche Antragsverfahren in Frage:

Erstantrag auf Pflegestufe
Eileinstufung im Krankenhaus
Höherstufung bei gestiegenem Pflegebedarf

Der Erstantrag auf Pflegestufe

In vielen Fällen kommt eine Pflegebedürftigkeit ganz allmählich: Vielleicht kamen Ihre Eltern, Großeltern oder Bekannte noch ganz gut allein zurecht. Vielleicht fällt ihnen dann die selbstständige Körperpflege immer schwerer, das An- und Ausziehen wird so mühsam, dass sie es alleine nicht mehr schaffen. Vielleicht hat sich auch eine leichte Demenz eingestellt und tägliche Betreuung ist notwendig.

In diesem Fall sollten Sie nicht zu lange warten und bei der Pflegekasse Leistungen beantragen. Bis 31.12.2016 war dazu ein Erstantrag auf Pflegestufe notwendig, seit 01.01.2017 ist der Erstantrag auf Pflegegrad erforderlich.

Info

Achten Sie auf den richtigen Antragsteller – Nicht jeder darf den Antrag unterschreiben

Der Antrag bei der Pflegekasse muss auf jeden Fall vom Versicherten selbst gestellt werden. Ist dieser dazu nicht in der Lage, kann auch ein schriftlich Bevollmächtigter den Antrag stellen, in manchen Fällen auch ein gesetzlich bestellter Betreuer. Viele Pflegekassen akzeptieren es auch, wenn eine Pflegeperson den Antrag stellt. Aber fragen Sie bitte vorher bei Ihrer Pflegekasse nach! So vermeiden Sie unnötige Verzögerungen.

Die Eileinstufung: Pflegestufe im Krankenhaus beantragen

Ihr Angehöriger ist im Krankenhaus und es ist absehbar, dass er künftig nicht mehr allein zurechtkommen wird? Handeln Sie am besten sofort und solange, wie der Betroffene noch in der Klinik ist. Sprechen Sie mit dem Krankenhaus-Sozialdienst. Dort sitzen die Experten, die den Weg zu einer Eileinstufung auf Pflegestufe (bis 31.12.2016) beziehungsweise Pflegegrad (seit 01.01.2017) sehr viel leichter machen. Mehr als ein kurzes Telefonat zwischen Sozialdienst und dem Medizinischen Dienst (früher: MDK, heute: MD) oder MEDICPROOF war und ist für eine Eileinstufung nicht notwendig. Danach haben Sie ab sofort das Recht auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Mit einem späteren Besuch beim Betroffenen klärt der Medizinische Dienst dann, ob die Pflegestufe beziehungsweise der Pflegegrad zu Recht vergeben wurde.

Info

Welcher Pflegedienstleister? Sie haben die freie Wahl!

Auch wenn der Krankenhaus-Sozialdienst Ihnen einen bestimmten Pflegedienst empfiehlt oder auf eine bestimmte Pflegeeinrichtung hinweist, müssen Sie diesem Rat nicht folgen. Sie haben immer die freie Wahl, welches Unternehmen Sie mit der Pflege beauftragen.

Eine höhere Pflegestufe beantragen bei gestiegenem Pflegebedarf

In vielen Fällen wird es nicht bei einer einmaligen Pflegeeinstufung bleiben, weil Ihr Angehöriger im Laufe der Zeit zunehmend mehr Hilfe braucht: Die Demenz verschlimmert sich oder körperliche Einschränkungen führen dazu, dass die tägliche Hilfe mehrmals notwendig ist. Vielleicht ist auch plötzlich nachts Hilfe erforderlich. In all diesen Fällen können Sie eine Höherstufung beantragen.

In drei Schritten zur Höherstufung

Achten Sie darauf, ob die Hilfe noch ausreicht. Notieren Sie zusätzlichen Hilfebedarf.
Hören Sie darauf, wenn Ihr Pflegedienst oder das Personal im Pflegeheim auf einen erhöhten Hilfsbedarf hinweist.
Schreiben Sie der Pflegekasse und bitten Sie um Höherstufung.

Info

Pflegestufe erhöhen: Ein kurzer Brief reicht

In diesem Fall konnten Sie der Pflegekasse des Versicherten bis 31.12.2016 einen kurzen Brief schreiben: „Hiermit bitte ich um die Einstufung in eine höhere Pflegestufe“. Danach ging postwendend ein „Antrag auf Höherstufung“ bei Ihnen ein. Eventuell kam der MDK-Gutachter auch ein weiteres Mal zu Ihnen und dem Pflegebedürftigen, um die Situation vor Ort zu prüfen. Manchmal beurteilt der MDK auch einfach nach Aktenlage. Seit 01.01.2017 ist ein Antrag auf einen höheren Pflegegrad erforderlich.

Pflegestufe beantragen: Tipps für Angehörige

Damals wie heute kann ein Pflegetagebuch Ihnen dabei helfen, sich auf die Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst oder MEDICPROOF vorzubereiten. Es hilft Ihnen dabei, die Fragen des Gutachters gezielt zu beantworten, ohne dass sie länger über einzelne Situationen nachdenken müssen. pflege.de stellt Ihnen dazu eine kostenlose Pflegetagebuch-Vorlage zur Verfügung, die Sie gerne nutzen können.

Darüber hinaus kann es vorteilhaft sein, wenn Sie gut informiert und vorbereitet in die Begutachtung gehen. Mit dem kostenlosen Pflegegradrechner von pflege.de können Sie den voraussichtlichen Pflegegrad bereits ermitteln und eine erste Einschätzung bekommen, welche Lebensbereiche in der Pflegebegutachtung angesprochen werden. Das Wissen darüber kann Ihnen ein sicheres Gefühl geben, weil Sie in etwa wissen, was auf Sie zukommt.

Falsche Pflegestufe? So widersprechen Sie der Pflegekasse

Es kam durchaus vor, dass die Pflegeversicherung eine geringere Pflegestufe bewilligt als Sie erwartet hätten und Sie mit diesem Bescheid nicht einverstanden waren. Dabei war es wichtig, sofort zu handeln und als Versicherter, Bevollmächtigter, gesetzlich bestellter Betreuer oder Pflegeperson Widerspruch bei nicht genehmigter Pflegestufe einzulegen. Dafür hatten Sie nach Eingang des Bescheides 28 Tage Zeit. Der Widerspruch konnte – wie der Antrag auch – formlos geschehen, etwa „Hiermit widerspreche ich dem Bescheid vom 15. März 2016“. Heute müssen Sie im Bedarfsfall Widerspruch bei Pflegegrad einlegen.

Info

Sie haben ein Recht auf Ihr Gutachten

Jeder Antragsteller hat das Recht auf sein Gutachten. Fordern Sie es also an, wenn Sie Widerspruch einlegen. So können Sie bei einer Wiederholungsbegutachtung sachlich und fachlich argumentieren.

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Falscher Pflegegrad? Die Vorlage für Ihren Widerspruch

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