Wie lange Thrombosespritzen nach Schulter OP

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Ein Service der Schultersprechstunde - Orthopädie, Klinikum Dortmund gGmbH

von: Dr. med. Roland Sistermann

OP: Arthroskopie der rechten Schulter.

1. Einleitung
Die "Arthroskopie" der Schulter ist ein operativer Eingriff am Schultergelenk, man blickt dabei "durch´s Schlüsselloch" in das Gelenk. Man bezeichnet sie zu Deutsch auch als "Spiegelung" oder mit einem anderen Begriff, im Fachjargon, als "Endoskopie". Alle Begriffe haben eines gemeinsam: Sie bedeuten, daß man - während einer Narkose oder Betäubung - mittels eines Hautschnittes von ca. 0,5 bis 1 cm und unter Verwendung einer Kamera ( die Bilder sieht man während der Operation auf einem Fernsehbildschirm ) in das Schultergelenk blickt.

Arthroskopie der rechten Schulter: Blick auf die vorderen Strukturen.

Es handelt sich bei der Schulterarthroskopie um einen operativen Eingriff, der in Voll- oder Leitungsnarkose ( Betäubung im Hals-/ Nackenbereich, sog. "Skalenusblock" ) durchgeführt wird. Regelmäßig werden dabei mehrere Schnitte von ca. 0,5 bis 1 cm angelegt, um die Kamera an verschiedenen Stellen der Schulter zu platzieren ( zwecks Betrachtung unterschiedlicher Regionen des Gelenkes ) oder um Arbeitsinstrumente zu positionieren. Diese Instrumente dienen dazu, unter Kamerasichtkontrolle, Operationen endoskopisch - durch´s Schlüsselloch - an der Schulter durchzuführen. Das klingt elegant und ist bisweilen technisch anspruchsvoll.

Die Arthroskopie ( Gelenkspiegelung ) wird nicht nur an der Schulter, sondern auch an anderen Gelenken des Körpers ( z.B. Ellenbogen, Knie, et cetera ) durchgeführt. Viele kennen solche Arthroskopien von Meniskus- oder Kreuzbandoperationen am Knie.

2. Gründe:
Warum soll man heutzutage überhaupt noch in die Schulter arthroskopisch hineinblicken, wenn es doch so moderne bildgebende Verfahren, wie die Kernspintomographie, die Computertomographie und auch Ultraschalluntersuchungen gibt ?

1. Diese Verfahren sind sehr gut, sie haben aber eine Grenze des Auflösungsvermögens. Das bedeutet: Viele Schäden sind nicht zu erkennen, und zwar die Strukturen, welche - körperbaubedingt - sehr nahe beieinanderliegen oder welche recht klein sind.

2. Viele Schulterverletzungen und Schultererkrankungen bereiten unter dynamischen Bedingungen Schmerzen und Probleme, d.h. während der Bewegung. Zum Beispiel Kernspintomogramme und Computertomogramme werden in der Röhre im Liegen - ohne Bewegung - und somit unter statischen Bedingungen angefertigt. Sie zeigen folglich dynamische Probleme nicht. Es gibt erste Ansätze auch Bewegungsbilder mit Schichtverfahren ( CT, MRT ) aufzunehmen. Das sind derzeit Versuche, welche für den Routineeinsatz nicht geeignet sind.

3. Man kann nach der Arthroskopie der Schulter und der damit verbundenen Bestandsaufnahme gleich viele der Schäden im Schultergelenk arthroskopisch beheben. Also schließt sich nach der Diagnostik sofort die - arthroskopische -Therapie an.

Der "Blick durch´s Schlüsselloch" auf die Unterfläche der Muskelmanschette ( Rotatorenmanschette ). Normalzustand ( linkes Bild ), Teilriss an der Unterfläche ( mittleres Bild ), kompletter Riss ( rechtes Bild )

3. Veranlassung ( Indikation ):
Routinemässig werden heute endoskopische Erweiterungen des Tunnels unter dem Schulterdach ( die "endoskopisch subakromiale Dekompression" ) beim "Impingementsyndrom" der Schulter, mittels Arthroskopie, durchgeführt und ein Verschleiß am Schultereckgelenk abgetragen ( sog. arthroskopisch laterale Clavikularesektion )

Bei Schulterausrenkungen kann man das Schultergelenk - wenn es noch nicht all zu oft ausgerenkt war - endoskopisch mittels Nahtankern stabilisieren bzw. bei multidirektional instabilen Patienten die zu weite Kapseltasche der Schulter mittels Arthroskopie raffen.
Bei den häufigen vorderen Ausrenkungen verwendet man sog. Nahtanker, um die vorne abgerissenen Knorpellippe und eingerissenen Kapseltasche wieder anzunähen ( sog. Bankart repair ).

Weitere Anwendungsgebiete sind die endoskopische Kalkdepotentfernung bei der Tendinosis calcarea oder die routinemässige endoskopische Rotatorenmanschettennaht bei Rissen an der Schulter. Auch um diese Löcher in den Sehnen zu nähen, werden sog. Nahtanker ( Minischrauben mit Fäden armiert ) eingesetzt. Sie kann man durch´s Schlüsselloch platzieren, die gerissene Sehne durchflechten und wieder an den Knochen des Oberarmkopfes annähen.

Die Arthroskopie wird unterstützend - neben der Narkosemobilisation - in der Therapie von Schultersteifen eingesetzt, um Verklebungen im Gelenk zu lösen ( sog. Arthrolyse ) und die entzündete, verdickte Schulterkapsel, einzukerben.
Auch aus rein diagnostischen Gründen, wenn trotz aller Abklärung ( inklusive Computertomographie oder Kernspintomographie und Abklärung der Nachbarregionen ) die Schulterschmerzen auch noch nach Monaten im Unklaren bleiben. Nicht selten findet dabei die Spiegelung den wahren Grund für die Probleme in der Schulter.

4. Was kann man sehen ?
Man kann zahlreiche Schulterbinnenstrukturen, wie den Knorpelüberzug auf der Schulterpfanne und dem Oberarmkopf beurteilen, also, ob ein Verschleiß vorliegt oder nicht.
Die Sehnen der tiefen Muskel- und Sehnenschicht, der sog. Rotatorenmanschette, sind gut beurteilbar daraufhin, ob sie intakt, aufgefasert oder gerissen / defekt sind. Die lange Bizepssehne ist gut einsehbar und auch die Schulterkapsel mit ihren Bändern, welche man mit anderen Verfahren, wie dem Röntgen oder Kernspintomogramm nicht aussagefähig genug beurteilen kann.
Gut einsehbar ist z.B. auch die Knorpellippe - das sog. Labrum - welches bei Ausrenkungen der Schulter oft abreißt.
Bei der Schulterarthroskopie kann man die Innenstrukturen der Schulter nicht nur sehen, sondern auch ertasten und man kann verschlissene oder gerissene Strukturen in gleicher Operation direkt endoskopisch - durch´s Schlüsselloch - versorgen.

5. Lagerung:
Eine solche Spiegelung kann in Rücken- oder Seitenlage durchgeführt werden.
Wird die Rückenlage gewählt, liegt der / die Betroffene meistens in einer Liegstuhlposition ( sog. Beach Chair Position ).
In der Seitenlage wird so gelagert, dass die zu operierende Schulter oben liegt. Der Operateur steht dabei hinter dem Patienten, der Flachbildschirm wird meistens vor dem Patienten positioniert.

6. Dauer:
Die reine Sichtung der Gelenksituation dauert zwischen 3 und 8 Minuten, es schließen sich meistens, während gleicher Sitzung, der häufig endoskopische oder, selten, offene Eingriff der Schulter an. Die Gesamt OP Dauer beträgt in solchen Fällen zwischen etwa 20 Minuten bis 2 Stunden.

7. Risiken:
Es gelten die allgemeinen Operationsrisiken der Thrombose und Embolie. Dem wird mittels Thrombosespritzen vorgebeugt. Selten kann es zu Infektionen oder Wundheilungsstörungen kommen. In ausgewählten Fällen kann dem mit einer vorbeugenden Antibiotikagabe entgegengewirkt werden. Größere Blutungen sind ausgesprochen selten. Nerven können theoretisch in wenigen Fällen verletzt werden.
Theoretisch könnten Werkzeuge abbrechen. Das ist im Alltag eine Rarität.
Im Allgemeinen ist die Schulterarthroskopie ein gut verträgliches und komplikationsarmes Routineverfahren.

8. Narkose:
Eine Schulterspiegelung wird oft in einer Allgemeinnarkose durchgeführt. Das bedeutet, dass man während der Operation schläft. Sie kann auch unter einer örtlichen Betäubung mit einem sog. Plexuskatheter vorgenommen werden. Dabei ist man wach bzw. dämmert, schläft aber nicht. Ausgesprochen üblich ist es in bestimmten Fällen die Vollnarkose mit dem Plexuskatheter zu kombinieren, z.B. wenn Eingriffe vorgenommen werden, von denen man vermehrt Schmerzen erwartet. Dann wird unmittelbar vor der OP eine Schläuchlein an die Halsregion gelegt ( sog. supraclavikulärer Plexuskatheter ) und darüber ein örtliches Betäubungsmittel verabreicht. Danach wird die Vollnarkose eingeleitet. Am Ende des Eingriffes wird die Narkose beendet und der Plexuskatheter verbleibt zur Schmerzbekämpfung nich einige Tage.

9. Fachbegriffe:
glenohumerale Arthroskopie, Schulterspiegelung, Schultergelenkspiegelung, ASK Schulter

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Wissenschaftliche Literatur:

1. Burman MS, Arthroscopy on the direct visualization of the joints: an experimental cadaver study, J Bone Joint Surg, 8:669; 1931
2. Andren L, et al; Treatment of rigid shoulders by joint distension during arthroscopy, Acta orthop Scan, 36:45-53, 1965
3. Paxton ES, et al, Shoulder arthroscopy: basic principles of positioning, anesthesia, and portal anatomy, J Am Acad Orthop Surg, 21(6):332-342, 2013
4. Farmer KW, et al, Shoulder arthroscopy: the basics, J Hand Surg Am, 40(4):817-821, 2015

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