Wann prüft der medizinische dienst wenn gutachten ohne wiederholungs gutachten

Gutachten nach Aktenlage sind anfechtbar

Wenn eine Begutachtung im häuslichen Umfeld unterbleibt, weil eine persönliche Befunderhebung vor Ort nicht durchführbar ist oder der sich der Gutachter den Weg ersparen möchte, wird ein Gutachten nach Aktenlage erstellt.

Diese Besonderheit der Begutachtung kommt beispielsweise zum Tragen, wenn ein Krankenhaus einen Versicherten in ein Pflegeheim verlegen will, das Heim aber nicht ohne Pflegegrad neue Bewohner aufnimmt. Im Eilverfahren wird dem Versicherten pauschal der Pflegegrad 2 zuerkannt und der Weg ins Heim steht erst einmal offen. Das bedeutet aber auch, dass möglichst bald ein persönlicher Besuch eines Gutachters erfolgen muss, um die pauschale Entscheidung zu überprüfen.

Zum Leidwesen vieler Pflegebedürftigen werden Gutachten nach Aktenlage auch im Widerspruchsverfahren verfasst und der Pflegebedürftige erhält ein Widerspruchsgutachten, dass dem kritikwürdigen Erstgutachten gleicht, wie ein Ei dem anderen. Zum Ärgernis des Versicherten bleibt in der Regel das Ergebnis des Aktenlagegutachtens bei dem des Vorgutachtens.

Nach § 18 Abs. 2 SGB XI sind Begutachtungen nach Aktenlage nur in begrenzten Ausnahmefällen möglich. Das Gesetz formuliert in diesem Zusammenhang, dass die Untersuchung (Begutachtung) im Wohnbereich nur in Ausnahmen unterbleiben kann, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht.

Begutachtungen vom Schreibtisch sind angreifbar

Wenn der Antragsteller nicht befragt und untersucht wird, wenn Pflegende nicht gehört werden, dann muss alles Wesentliche aus den vorliegenden Unterlagen hervorgehen, was für die Ermittlung eines Pflegegrades wichtig ist.

Eine Aktenlagebegutachtung muss eindeutig sein. So ist es im Gesetz und in den Begutachtungsrichtlinien des GKV gefordert: >> Ausnahmsweise kann auf einen Hausbesuch verzichtet werden, …. die Informationslage eindeutig. <<

Die Aktenlage war nicht eindeutig

Lebt der Pflegebedürftige zu Hause und wird er von Laien gepflegt, gibt es in der Regel keine Aufzeichnungen über die pflegerische Versorgung, selbst die Pflegedokumentationen der professionellen Pflegekräfte geben nur in Teilen Aufschluss über die tatsächliche Pflege- und Lebenssituation.

Während der Aktenlagebegutachtung verlassen sich Gutachter auf die ihnen vorliegenden ärztlichen Befunde des letzten Jahres. Aus diesen werden die pflegegradrelevanten Diagnosen entnommen und in Teilen sogar Textpassagen aus den medizinischen Befunden und Dokumentationen. Auch wenn die medizinischen Unterlagen nicht allzu alt sind, kann zwischenzeitlich eine veränderte Situation bei dem Versicherten vorliegen, die keine Berücksichtigung finden wird.

Diese Vorgehensweise ist allgemein fragwürdig, denn diese Unterlagen wurden grundsätzlich nicht für Begutachtungszwecke gefertigt und entsprechen in den seltensten Fällen denselben Qualitätskriterien wie bei ei­ner Be­gutachtung mit per­sön­licher Un­tersuchung und Be­fra­gung.

Gutachten nach Aktenlage aus sonstigen Gründen

In den Begutachtungsrichtlinien  wird des Weiteren festgelegt, dass auch bei Höher-, Rückstufungs-, Widerspruchs- und Wiederholungs-begutachtungen im Einzelfall auf einen Hausbesuch verzichtet werden kann. Auch hier gilt, die Informationslage muss so eindeutig sein, dass alle Kriterien in den Modulen 1 bis 6 pflegefachlich bewertet werden können.

Begutachtung nach Aktenlage im Widerspruchsverfahren

Gutachten nach Aktenlage im Widerspruchsverfahren sollten besonders daraufhin geprüft werden, ob die Voraussetzungen für eine Begutachtung vom Schreibtisch überhaupt gegeben waren. Insbesondere sollten Versicherte die notwendigerweise enthaltenen Begründungen für den Verzicht auf einen Hausbesuch überprüfen. Nur so kann der Versicherte erkennen, ob die persönliche Befunderhebung im Hausbesuch tatsächlich entbehrlich war.

So kann zum Beispiel von einer eindeutigen Aktenlage schon allein deswegen nicht ausgegangen werden, weil Widersprüche häufig damit begründet werden, dass der tatsächliche Fremdhilfebedarf im Vorgutachten nicht mit dem tatsächlichen Hilfebedarf übereinstimmt.

Der Hinweis für die Praxis

Verzichtet der MdK bei Erstanträgen, Höherstufungsanträgen, bei Wiederholungsbegutachtungen oder im Widerspruchsverfahren auf eine persönliche Begutachtung, obwohl diese angezeigt gewesen wäre, darf es keinen ablehnenden Bescheid geben.

Der MdK darf nur dann auf eine Begutachtung im häuslichen Umfeld verzichten, wenn definitiv keinen Zweifel an der Pflegebedürftigkeit des Versicherten gibt!

Der Antrag darf nicht abgelehnt werden. Welcher Pflegegrad letztendlich aufgrund des Gutachtens nach Aktenlage vergeben wird, liegt im Ermessen des Gutachters.

Widerspruch gegen das Gutachten nach Aktenlage

Dem Versicherten steht es frei, gegen das Aktenlagegutachten mit einem Widerspruch vorzugehen. Ein Widerspruch hat allein aufgrund einer möglicherweise mangelhaften Informationsbasis gute Aussichten auf Erfolg.

Alle Angaben im Gutachten nach Aktenlage sollten durch den Pflegebedürftigen bzw. dessen Angehörigen sowohl auf Vollständigkeit als auch auf Plausibilität geprüft werden. Unvollständige und/oder widersprüchliche Angaben in den Gutachten bieten Anhaltspunkte für Widerspruchsbegründungen.

Lassen Sie Ihren individuellen Pflegebedarf feststellen. Wir werden Sie umfassend auf die MD-Begutachtung vorbereiten. Sie erhalten eine persönliche Begleitung durch den Begutachtungstermin des Medizinischen Dienstes.

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